Bösartige Lymphomerkrankungen (Teil 1)

Indolente Non Hodgkin Lymphome – Diagnostik und Therapie

Prof. Dr. med. Clemens Unger

Maligne Lymphome stellen häufig vorkommende bösartige Erkrankungen dar, die vom lymphatischen Gewebe ausgehen und sich meist in Form von Lymphknotenvergrößerungen und/oder Vermehrung von Lymphzellen in Blut und Knochenmark äußern. Befallen werden aber nicht nur Lymphknoten und lymphatisches Gewebe wie Leber und Milz, sondern auch andere Organund Gewebssysteme wie Darm, Haut oder auch das Hirn.

Maligne Lymphome

Die malignen Lymphome sind aber keine einheitliche Erkrankung. Entsprechend der unterschiedlichen Behandlung und der Prognose unterscheidet man indolenten (niedrig malignen) Non-Hodgkin-Lymphome, um die es in diesem Beitrag gehen wird, von den aggressiven (hoch malignen) Non- Hodgkin-Lymphomen und dem Morbus Hodgkin (Lymphogranulomatose). Letztere werden in Teil 2 und Teil 3 der Serie behandelt.

lymphomerkrankungenKrankheitszeichen
Erste Krankheitszeichen von indolenten (malignen) Non Hodgkin Lymphomen sind häufig vergrößerte Lymphknoten an Hals, Achselhöhlen und Leiste. Der Patient geht zum Arzt, weil er die Ursache diese Lymphknotenschwellung erfahren will. Prinzipiell können auch Lymphknoten im Brustkorb oder im Bauchraum vergrößert sein, dies entdeckt man häufig bei Routine Untersuchungen durch ein Röntgenbild des Thorax oder eine Ultraschalluntersuchung des Bauches. Patienten mit niedrig malignen Lymphomen fühlen sich in der Regel nicht krank, allerdings können auch sogenannte „B-Symptome“ auftreten wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme.

Häufigkeit und Ursachen
Die indolenten Non-Hodgkin-Lymphome machen etwa 50 Prozent aller malignen Lymphomerkrankungen aus. Auf 100.000 Einwohner kommen 10 Neuerkrankungen pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 60 Jahren, im Alter erfolgt eine kontinuierliche Zunahme, die Geschlechtsverteilung ist ausgeglichen. Risikofaktoren, die das Auftreten des Lymphoms begünstigen, sind chemische Expositionen (Herbizide, Pestizide, Lösungsmittel, Stäube, Haarfärbemittel), ferner virale Infektionen, Medikamente wie Immunsuppressiva, Chemotherapeutika sowie Fehlregulationen des Immunsystems. Für all diese Risikofaktoren liegen allerdings nur Einzelstudien vor.

 

3 1 lymphomerkrankungen III 02Untersuchungen
Sind Infekte oder Entzündungen ausgeschlossen, ist eine Gewebeprobe aus einem vergrößerten Lymphknoten zu entnehmen, besser noch wird ein Lymphknoten chirurgisch entfernt und vom Pathologen feingeweblich untersucht. Ist die Diagnose eines malignen Lymphoms gesichert, erfolgt im Anschluss eine sogenannte Staginguntersuchung. Dabei wird geprüft, ob und wo sich die Lymphomerkrankung ausgebreitet hat. Zu einer solchen Staginguntersuchung gehören neben einer gründlichen körperlichen Untersuchung des Patienten ein Röntgenbild der Lunge und eine Oberbauchsonographie. Besser und genauer sind CT- Untersuchungen von Brustkorb und Bauch. Eine Knochenmarkspunktion darf nicht fehlen. Gegebenenfalls sind weitere diagnostische Untersuchungen aus dem Bereich Hals-Nasen-Ohren und speziell bei MALT-Lyphomen sind Gastroskopie und Darmspiegelung erforderlich. Die Bedeutung des PET in der Routinediagnostik ist nicht gesichert. Eine große Untersuchung des Blutbildes ist aus diesem Grund ebenfalls unverzichtbar.

Behandlungstrategien
Wenn niedrig maligne Non-Hodgkin- Lymphome diagnostiziert werden, liegt meist ein Stadium IV vor, das heißt das Lymphom ist im Körper ausgebreitet und es liegt ein Knochenmarksbefall vor. Dieser Ausbreitungstyp der Erkrankung ist nach jetzigem Stand des Wissens nicht heilbar, aber gut behandelbar. In Fällen, in denen die Erkrankung nur sehr langsam fortschreitet, keine oder nur geringe Beschwerden verursacht, besteht die Möglichkeit, zunächst auf eine Therapie zu verzichten. Es erfolgen regelmäßige Kontrolluntersuchungen. Diese Strategie des Abwartens und Beobachtens hat gegenüber einer sofortigen Therapie den Vorteil, dass Lebensqualität erhalten wird und dass hinsichtlich der Lebenserwartung kein Nachteil entsteht. Diese Strategie des Zuwartens gilt allerdings nicht für aggressive Lymphome oder den Morbus Hodgkin.

Ziele der Therapie
Die Therapie des indolenten Non-Hodgkin- Lymphoms richtet sich nach der oben aufgeführten Stadieneinteilung. Lymphome der Stadien I und II sind oft durch eine alleinige Strahlentherapie heilbar. Bestrahlt werden die befallenen und die angrenzenden Lymphknotenregionen (so genannte „Extended Field“ Bestrahlung). In fortgeschrittenen Stadien, Stadium III und IV, ist eine Heilung des indolenten Lymphoms meist nicht mehr möglich. Die Behandlung dieser Stadien hat das Ziel, den Krankheitsverlauf zu verlangsamen, Symptome zu bekämpfen und Komplikationen zu verhüten bzw. vorzubeugen.

Wenn Symptome vorliegen (zum Beispiel Lymphknoten drücken auf andere Organe oder es liegt eine B-Symptomatik vor) ist die heutige Standardtherapie eine Kombination aus Chemotherapie und dem Antikörper Rituximab. Durchschnittlich werden 6 Zyklen dieser Chemo-Immuntherapie durchgeführt. Bei einem Rückfall, der leider in der Regel Monate bis Jahre später auftritt, führt eine erneute Chemotherapie wieder zu einem Rückgang (Remission) der Erkrankung. Bei jungen Patienten wird derzeit die Bedeutung der Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation geprüft. Bereits im klinischen Einsatz befindet sich die sogenannte Radio-Immuntherapie. Hier wird ein Antikörper gegen Lymphomzellen intravenös verabreicht, der mit der radioaktiven Substanz Yttrium markiert ist. Damit ist eine gezielte Bestrahlung von Lymphomzellen möglich.

Komplementäre Verfahren
Alternative Therapieverfahren mit Mistel, Thymus oder anderen immunstimulierenden Substanzen sollten in der Therapiebegleitung von Lymphomerkrankungen nicht angewendet werden, da bei Non-Hodgkin-Lymphomen Zellen des Immunsystems entartet sind und eine ungezielte Immunstimmulation im ungünstigen Fall zu einer Beschleunigung des Krankheitsprozesses führen kann.

Stadieneinteilung Wenn eine genaue Übersicht über den Ausbreitungsgrad des indolenten Lymphoms vorliegt, wird entsprechend der „Ann-Arbor-Klassifikation“ eine Stadieneinteilung vorgenommen:

Stadium I: Befall einer Lymphknotenregion

Stadium II: Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells

Stadium III: Befall von Lymphnotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells

Stadium IV: Disseminierter Befall einschließlich des Knochenmarks

Weitere Informationen
Das Kompetenznetz maligne Lymphome (Kml) informiert Patienten, Angehörige, aber auch Ärzte und Pflegepersonal über Einteilung, Diagnostik und Therapie der malignen Lymphome. Darüber hinaus sind hier Hinweise auf aktuelle klinische Studien erhältlich.

Im Internet ist das Kml zu finden unter: www.lymphome.de


Prof. Dr. med. Clemens Unger

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