Bösartige Lymphomerkrankungen (Teil 2)

Aggressive (hoch maligne) Non-Hodgkin-Lymphome

Prof. Dr. med. Clemens Unger

Diagnostik und Therapie
Maligne Lymphome stellen häufig vorkommende bösartige Erkrankungen dar, die vom lymphatischen Gewebe ausgehen und sich meist in Form von Lymphknotenvergrößerungen und/oder Vermehrung von Lymphzellen in Blut und Knochenmark äußern. Befallen werden aber nicht nur Lymphknoten und lymphatisches Gewebe wie Leber und Milz, sondern auch andere Organ- und Gewebssysteme wie Darm, Haut  oder auch das Hirn. Die Malignen Lymphome sind aber keine einheitliche Erkrankung, entsprechend der unterschiedlichen Behandlung und der Prognose unterscheidet man
1. Die indolenten (niedrig malignen) Non-Hodgkin-Lymphome
2. Die aggressiven  (hoch malignen) Non-Hodgkin-Lymphome
3. Den Morbus Hodgkin (Lymphogranulomatose)

Nachdem im ersten Teil meiner Ausführungen die indolenten Lymphome dargestellt wurden, sollen jetzt die aggressiven (hoch malignen) Non-Hodgkin Lymphome folgen. Der Morbus Hodgkin folgt zu einem späteren Zeitpunkt.

Aggressive (hoch maligne) Non-Hodgkin-Lymphome

3 1 lymphomerkrankungen III 01Krankheitszeichen
Erste Krankheitszeichen sind häufig vergrößerte Lymphknoten an Hals, Achselhöhlen und Leiste. Der Patient geht zum Arzt, weil er die Ursache dieser Lymphknotenschwellung erfahren will.  Prinzipiell können auch Lymphknoten im Brustkorb oder im Bauchraum vergrößert sein, dies entdeckt man häufig bei Routine Untersuchungen durch ein Röntgenbild des Thorax oder eine Ultraschalluntersuchung des Bauches. Häufiger sind auch Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust (sog. B-Symptome) anzutreffen. Hoch maligne Lymphome schreiten rasch fort und streuen schon in frühen Krankheitsstadien Lymphomzellen in den Körper aus.

Häufigkeit und Ursachen
Die aggressiven Non-Hodgkin-Lymphome machen etwa 30% aller malignen Lymphomerkrankungen aus.  Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. Im Alter erfolgt eine kontinuierliche Zunahme, die Geschlechtsverteilung ist ausgeglichen.  Risikofaktoren, die das Auftreten des Lymphoms begünstigen sind chemische Expositionen (Herbizide, Pestizide, Lösungsmittel, Stäube, Haarfärbemittel), ferner virale Infektionen z.B. mit Ebstein Barr- oder HIV Virus. Medikamente wie Immunsuppressiva, Chemotherapeutika sowie eine allgemeine Fehlregulationen des Immunsystems werden ebenfalls angeschuldigt.  Für all diese Risikofaktoren liegen allerdings nur Einzelstudien vor.

3 1 lymphomerkrankungen III 02Untersuchungen
Sind Infekte oder Entzündungen ausgeschlossen, ist eine Gewebsprobe aus einem vergrößerten Lymphknoten zu entnehmen, besser noch wird ein Lymphknoten chirurgisch entfernt und vom Pathologen feingeweblich untersucht. Ist die Diagnose eines malignen Lymphoms gesichert, erfolgt im Anschluss eine sogenannte Staginguntersuchung.  Dabei wird geprüft, ob und wo sich die Lymphomerkrankung ausgebreitet hat. Zu einer solchen Staginguntersuchung gehören neben einer gründlichen körperlichen Untersuchung des Patienten ein Röntgenbild der Lunge und eine Oberbauchsonographie. Besser und genauer sind CT- Untersuchungen von Brustkorb und Bauch. Eine Knochenmarkpunktion  darf nicht fehlen. Im Labor wird untersucht: Blutbild, LDH (hat prognostische Bedeutung!), Eiweißelektrophorese, alkalische Phosphatase, quantitative Immunglobuline und die Immunfixation. Gegebenenfalls sind weitere diagnostische Untersuchungen  aus dem Bereich Hals-Nasen-Ohren und speziell bei hochsitzenden Lymphomen notwendig, hier wird  auch eine Liquorpunktion notwendig sein. Die Bedeutung des PET in der Routinediagnostik ist nicht gesichert.

Behandlungstrategien
Während indolente Lymphome mit Ausnahme der Stadien I/II (selten!) in palliativer Intention behandelt werden, gilt dies nicht für die aggressiven Lymphome. Hier gilt zunächst immer eine kurative Therapieintention. Bei dem aggressiven B-NHL wird immer mit einer kurativen Immuno-Chemotherapie behandelt. Das Standard-Schema besteht aus dem monoklonalen anti-CD20-Antikörper Rituximab plus CHOP-Chemotherapie (= R-CHOP). R-CHOP ist das Standard Schema für alle aggressiven NHL; bei Hochrisikopatienten ist die  2-wöchentliche Applikation wahrscheinlich einer 3-wöchentlichen Applikation überlegen. CHOP setzt sich zusammen aus intravenös gegebenem Cyclophosphamid 750 mg/m² Tag 1, Doxorubicin 50 mg/m² Tag 1, Vincristin 1,4 (max. 2) mg/m² Tag 1, und Prednison 100 mg/m² Tag 1 – 5 peroral. Diese Kombination wird zusammen mit Rituximab 375 mg/m² am Tag 22 wiederholt. Im Stadium I/II werden hochmaligne NHL ggf. zusätzlich mit Strahlentherapie behandelt.
Die autologe Blut-Stammzell-Transplantation ist in der Primärtherapie nach wie vor experimentell und sollte nur im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden. Dagegen ist sie in der Rezidivtherapie etabliert bei Patienten bis zum 65. Lebensjahr. Die allogene Blut-Stammzell-Transplantation ist dagegen experimentell und sollte ebenfalls nur innerhalb klinischer Studien durchgeführt werden. Bei Befall des zentralen Nervensystems bestrahlt man den Gehirnschädel, evtl. auch das Rückenmark und appliziert Methotrexat und Cortison direkt in das Nervenwasser. Dies ist nötig, da die meisten Zytostatika die Blut-Hirnschranke nicht überwinden können. Primäre hochmaligne NHL ohne Beteiligung anderer Organsysteme sind selten, treten aber z.B. bei AIDS Patienten auf. Die Therapieansätze sind aggressiv, umfassen Hochdosistherapien kombiniert mit Strahlentherapie sowie Behandlung des Nervenwassers und sollten, da nach wie vor experimentell, nur im Rahmen klinischer Studien durchgeführt werden.

Alternative Therapieverfahren mit Mistel, Thymus oder anderen immunstimulierenden Substanzen sollten in der Therapiebegleitung von Lymphomerkrankungen nicht angewendet werden, da bei Non-Hodgkin-Lymphomen Zellen des Immunsystems entartet sind und eine ungezielte Immunstimmulation im ungünstigen Fall zu einer Beschleunigung des Krankheitsprozesses führen kann.

Stadieneinteilung
Wenn eine genaue Übersicht über den Ausbreitungsgrad des indolenten Lymphoms vorliegt, wird entsprechend der „Ann-Arbor-Klassifikation“ eine Stadieneinteilung vorgenommen:

Stadium I: Befall einer Lymphknoten-region

Stadium II: Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells

Stadium III: Befall von Lymphnotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells

Stadium IV: Disseminierter Befall einschließlich des Knochenmarks


Prof. Dr. med. Clemens Unger

© 2017 Kirstins Weg - Verein zur Förderung der Krebsmedizin e.V., Kirstin Diehl-Stiftung